DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR MÚSCULO-ESQUELÉTICA

                                   DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR MÚSCULO-ESQUELÉTICA

           A dor é o sintoma primário mais frequente nas consultas, e inúmeros tratamentos tem sido propostos para o seu alívio  ou supressão, no entanto, sem considerar suas causas, é paliativo, e torna inevitável a sua recidiva, bem como potencializa seu agravamento.

           O tratamento fisioterapêutico eficiente deve direcionar-se para a resolução da disfunção cinesiológica, definindo a síndrome e apontando as causas da dor.

            A dor é fruto da interpretação subjetiva do paciente, o que a torna de difícil análise, e suas múltiplas manifestações podem ser confundidas. Uma dor no ombro, por exemplo, pode ser tanto uma patologia articular do ombro, como uma doença hepática ou uma irritação do diafragma. Um exemplo mais conhecido, é a dor ciática, que tem sua origem na coluna lombar e não no membro inferior, ou ainda, a dor no braço que se origina da coluna cervical. Já a dor esternal, pode estar relacionada tanto a uma protusão discal torácica, na região torácica alta, como a um infarto agudo do miocárdio.

              Felizmente a dor possui características que podem ser conhecidas e identificadas através do relato do paciente durante sua avaliação, podendo ser classificadas de diferentes tipos:

- Dor cutânea -  envolve estruturas situadas na pele e no tecido subcutâneo e pode ocorrer tanto com dor somática profunda como com dor somática referida.

- Dor somática profunda - causada por alterações no periósteo, osso esponjoso, nervo, músculo, tendão, ligamento e artérias.

- Dor parietal, torácica ou abdominal – ocorrerá em uma patologia da viscera que comprometa a pleura parietal, já que a pleura visceral não é sensível a dor.

- Dor somatovisceral – ocorre quando uma condição dolorosa do músculo causa um distúrbio funcional das vísceras subjacentes. Ex. um trigger point nos músculos abdominais podem causar diarréia ou vomito.

- Dor somatoemocional ou psicossomática – ocorre quando uma aflição emocional ou psicológica produz sintomas físicos.

- Dor víscerossomática – ocorre quando a musculatura esquelética é afetada por dirtúrbios viscerais. Ex. apendicite, que causa espasmos reflexos dos músculos abdominais, ou um ponto de tensão do músculo peitoral associado a um infarto agudo do miocárdio.

- Dor referida – está relacionada a irritação tanto das estruturas somáticas como viscerais. É sempre sentida em outro local que não a área anatomica referida.

- Dor visceral – relacionada a todos os órgãos internos situados no tronco ou abdomem, como órgãos do sistema respiratório, digestório, urogenital e endócrino, bom como o pâncreas, coração e os grande vasos.

           Segundo CYRYAX e CYRYAX ( 2001), “ Praticamente toda dor, exceto a de origem óssea, pode comportar-se como dor referida e inclui todas as estruturas cutaneas, somáticas profundas e viscerais. Explicam  que o córtex cerebral tem uma grande ligação com os estímulos cutaneos, e relaciona-os com áreas da pele bem determinadas. Porém, as estruturas profundas estão relacionadas a uma área cortical que também está ligada com a pele, chamada de dermátomo, e toda dor será referida ao seu dermátomo correspondente sentido na superfície do corpo. A dor referido é sempre sentida dentro do território de um único dermátomo, nunca cruza a linha média. Referida distalmente no braço, por exemplo, pode ter origem na coluna cervical ou no ombro, mas é muito raro que a causa esteja no cotovelo ou punho, devendo ser procurada no local ou proximalmente. Uma dor sentida bilateralmente deve ter origem em uma estrutura que está na linha média, como a dura-máter “.

             As dores podem ser sentidas como:

-  Dor vascular:  latejante, martelante, pulsante ou palpitante.

- Dor neurogênica: penetrante, esmagadora, em fisgada, queimação, pontadas, enrijecedora, aguda, em pontadas, ferroadas, sensação de coceira.

- Dor músculo-esquelética:  dolorida, sensível, pesada, entorpecente.

- Dor emocional:  cansativa, viciosa, agonizante, nauseante, insuportável, irritante.

             Os padrões de referencia de dores em músculos e articulações específicas, causadas por doenças sistêmicas, afetam na maioria dos casos a coluna vertebral e os ombros, mas também podem aparecer no peito, tórax, quadris, região inguinal ou na articulação sacro-ilíaca.

           Uma queixa frequente é a dor nas costas, que é um sintoma e não um diagnóstico, podendo surgir devido a distúrbios mecânicos, inflamatórios, metabólicos ou neoplásicos, referindo a partir de doenças abdominais ou pélvicas. Para GOODMAN e SNYDER (2002),” A dor sistêmica nas costas não é aliviada conforme o decúbito, já a de causa músculo-esquelética sempre terá uma posição de alívio”. Causas cardíacas podem gerar dor torácica, como aneurisma aórtico, angina ou infarto agudo do miocárdio, também pode estar referida a partir dos rins, estômago, pâncreas.

            A dor visceral nas costas é uma provável resultante de doença no abdomem e na pelve. Distúrbios dos sistemas gastrintestinal, pulmonar, urológico e ginecológico podem causar estimulação dos nervos sensoriais da medula espinhal, referindo nas costas.

            A dor neurogênica nas costas não é facilmente diferenciada. A ciatalgia isolada ou acompanhada por dor nas costas, é um sintoma importante, porém não confiável. Uma neuropatia diabética pode criar um quadro álgico indistinguível da dor ciática músculo-esquelética.

           A dor nas costas vasculogênica pode ser aumentada por qualquer atividade física que exija débito cardíaco. Quando a patologia ocorre na artéria ilíaca, os sintomas podem incluir dor na região lombar, nádega, na perna do lado afetado e dormência. O envolvimento da artéria femoral  na junção femuropoplítea produz dor nas costas e na panturilha. A obstrução da artéria poplítea ou suas ramificações produz dor na panturilha, tornozelo ou pé.

            A dor espondilogênica nas costas produz sensibilidade óssea e dor ao suportar o peso corporal. Na osteoporose, o osso torna-se fraco e vulnerável à fraturas, as quais podem causar dor nas costas e cifoescoliose por deficiência de vitamina D. A malignidade vertebral envolve a coluna lombar com maior frequencia, sendo importante identificar imediatamente.

            A dor, como vimos, é um fenômeno complexo e que  pode apresentar muitas variações. Conhecer as regras que determinam seu surgimento e comportamento, nos auxilia na descoberta de suas causas e no tratamento correto.

Dr. Simone Glustak

CREFITO:3956LTT-F